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下記入力フォームにご記入ください。* 印は必須項目となります。
なお、ご登録名（氏名または企業名）につきましては、商品販売時に販売者名として表示されます。

登録区分*
氏名* 姓 名
ふりがな* 姓 名
性別*
行政処分など*
※直近5年間に行政処分や消費者契約法違反を理由とする
　敗訴判決を受けた履歴について選択してください
オーナー(株主等)の有無*
代表者以外にオーナーや株主など経営決定権を持つ人が
いる場合は「はい」を選択してください（詳細はこちら）。
郵便番号* - （半角数字 例：160-0023）
都道府県*
市区町村* 例）新宿区西新宿
それ以降の住所（建物名）*
例）3-7-30 フロンティアグラン西新宿8階
ご登録完了時の画面より「覚書」（PDF）をダウンロード、プリントしてご記入の上、郵送下さい。
正確な情報のご入力をお願いいたします。
電話番号*
- - （半角数字 例：03-1234-5678）
認証方法:
メールアドレス*
メールアドレス（確認用）*
希望ログインID*
(お好みのログインIDを半角英数字6〜20文字で設定して下さい 記号不可)
希望パスワード*
パスワードは「半角英字、半角数字」をそれぞれ1文字以上必ず使用し、
8文字以上20文字以下で設定してください。
（例）1nf0t0pjp
パスワード（確認用）*

▼金融機関情報入力

後で設定する(お手元に口座情報が無い方はこちら)
金融機関名*
振込先支店名*
振込先預金科目* 普通　当座
振込先口座番号*
（半角数字7桁 ※7桁未満の方は 0 を付加してください）
振込先口座名義*  口座情報がエラーになってしまう場合？
(カナ30字以内)
入力に関する注意

口座情報の正誤は確認しておりません。
必ず正しい口座情報のご入力をお願い致します。
お振り込みができなかった場合の再振込手数料や報酬受取可能期間などは
ご利用規約第11条（販売者報酬の支払い）をご確認ください。
入力に関する注意

会員登録後、販売者マイページより金融機関の設定をお願いいたします。
口座情報が未入力の場合、販売者報酬のお支払ができません。
尚、お振り込みが可能な口座は販売者名と同一名義に限ります。
お振り込みができなかった場合の再振込手数料や報酬受取可能期間などは
ご利用規約第11条（販売者報酬の支払い）をご確認ください。

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